独立行政法人国立病院機構名古屋医療センター臨床研究審査委員会　様式一覧

書類名	書式	新規申請	変更申請	定期報告	疾病等	中止	終了
新規審査申請書	統一書式2	●
研究分担医師リスト	統一書式1	●※1
実施計画	省令様式第一 (WORD版, JRCT 臨床研究実施計画・研究概要公開システム)	●
利益相反管理基準	COI　様式A	●
関係企業等報告書	COI　様式B	●
利益相反管理計画	COI　様式E	●	〇	●※2
実施要件確認シート	参考書式	● (多施設共同研究の場合)
研究計画書		●
説明文書・同意書		●
疾病等が発生した場合の対応に対する手順書		●
モニタリングに関する手順書		●
監査に関する手順書		○
統計解析計画書		○
医薬品等の概要を記載した書類		○
変更審査依頼書	統一書式3		●
実施計画事項変更届書	省令様式第二		●
実施計画事項軽微変更届書	省令様式第三		● (軽微)
定期報告	通知別紙様式3			●
定期報告	統一書式5			●
定期疾病等報告書	統一書式6			●
各疾病,不具合等報告書	統一書式8,9,10				●
疾病等報告書（医薬品）(医療機器)	通知別紙様式2-1,2				●※2
重大な不適合報告	統一書式7
中止報告書	書式11					●
特定臨床研究中止届書	省令様式第四					●
終了通知書	書式12						●
終了届書	通知別紙様式1						●
●:必須　　○:ある場合のみ　※1:全参加施設分 ※2：下記「臨床研究法疾病等報告システム登録について」参照

書式	掲載URL	新規申請	変更	提出の流れ
研究者利益相反自己申告書(様式C) 責任医師用	エクセル版	●	●変更がある場合	分担医師→責任医師→所属の確認者→代表医師
研究者利益相反自己申告書(様式C) 責任医師用		エクセル版		分担医師→責任医師→所属の確認者→代表医師	●	●変更がある場合	分担医師→責任医師→所属の確認者→代表医師
研究者利益相反自己申告書(様式C) 責任医師用				エクセル版	●		分担医師→責任医師→所属の確認者→代表医師	●変更がある場合	分担医師→責任医師→所属の確認者→代表医師
研究者利益相反自己申告書(様式C) 分担医師用					●				分担医師→責任医師→所属の確認者→代表医師
利益相反状況確認報告書(様式D)	●		所属の確認者→責任医師→代表医師
利益相反管理計画(様式E)※2	●	責任医師→代表医師
※2: 様式Dと様式B(関連企業等報告書;企業などが製造または販売する可能性のある薬剤を対象とする研究の場合必要)の内容を踏まえて作成

書式	掲載URLまたは、送り先E-mailアドレス	提出の流れ
臨床研究法疾病等報告システムスタートアップマニュアル	https://www.pmda.go.jp/safety/reports/hcp/clinical-trial-act/0002.html
疾病等報告書（医薬品）(医療機器) (通知別紙様式2-1,2)	https://mh.cr-adr.com/adr/v1/	研究者はアカウントID/パスワード取得→報告書作成 (様式2-1,2-2 pdfフォームに入力)
報告書圧縮ファイル(pdf,xml)	trk-shippeitouhokoku@pmda.go.jp	研究代表医師が報告書圧縮ファイルをダウンロード　→　pmda